El fin del paradigma de los corticoides en el TRS infantil: Evidencias del ensayo clínico MIST+

1. Introducción y Relevancia Clínica del Trastorno Respiratorio del Sueño (TRS)

El manejo del TRS en pediatría (Trastorno Respiratorio del Sueño Obstructivo u OSDB) representa uno de los desafíos diagnósticos y terapéuticos más comunes en atención primaria, afectando hasta al 12% de los niños. Caracterizado por una obstrucción intermitente de la vía aérea superior, su impacto trasciende el ronquido, vinculándose con comorbilidades neuroconductuales y cardiovasculares que deterioran la calidad de vida.

Históricamente, la adenotonsilectomía ha sido la intervención de primera línea. No obstante, ante las complicaciones quirúrgicas y las extensas listas de espera, la búsqueda de alternativas a la adenotonsilectomía es prioritaria. El reciente ensayo clínico MIST+, publicado en JAMA Pediatrics, ofrece un cambio de paradigma al evaluar la eficacia de la mometasona frente a la solución salina en el tratamiento médico inicial.

2. Diseño del Estudio MIST+: Metodología y Participantes

Este ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo se llevó a cabo en Australia bajo una estructura de dos fases para determinar si los corticosteroides intranasales (INS) ofrecen un beneficio real sobre el salino.

• Población: 150 niños (3-12 años) con síntomas persistentes de TRS.
• Fase de Run-in: 139 niños completaron un tratamiento inicial con solución salina intranasal diaria (1 spray por fosa) durante 6 semanas.
• Fase de Intervención (N=93): Los 93 niños que no respondieron al run-in (SDB score ≥ -1) fueron aleatorizados a recibir furoato de mometasona (50 μg) o continuar con solución salina durante 6 semanas adicionales.
• Métrica de éxito: Resolución de síntomas definida por un SDB score < -1.

3. Resultados Disruptivos: Comparativa de Eficacia Mometasona vs. Solución Salina

Los hallazgos del MIST+ demuestran que la mometasona no es superior a la solución salina. Tras 12 semanas de tratamiento acumulado, la tasa de resolución global fue de aproximadamente el 50%, sin diferencias significativas entre grupos.

Tabla 1. Comparativa de Eficacia: Mometasona vs. Salino en MIST+

Fase / Intervención	Tasa de Resolución (SDB < -1)	Significancia (P)
Salino (Run-in 6 sem)	29.5%	N/A
INS (Mometasona – Fase 2)	35.6%	P = .93
Salino (Fase 2)	36.4%	P = .93

El hallazgo más crítico: En el seguimiento a las 12 semanas post-aleatorización, la resolución en el grupo de mometasona cayó al 20.0%, mientras que en el grupo de salino se mantuvo en un 35.7% (Diferencia de riesgo: -17.6%). Esto sugiere que el salino no solo es igual de efectivo, sino que ofrece una eficacia más estable a largo plazo.

4. Implicaciones para la Práctica en Atención Primaria

Como expertos en investigación clínica pediátrica, debemos reconocer que la solución salina no es un placebo inerte. Su eficacia radica en la reducción de la resistencia aérea nasal y la optimización del aclaramiento mucociliar.

Recomendaciones Clínicas:

1. Implementar el uso de solución salina como primera línea absoluta.
2. Diferir el uso de corticosteroides intranasales, ya que no aportan beneficios adicionales y su eficacia parece disminuir con el tiempo en comparación con el salino.
3. Priorizar este manejo para evitar la exposición innecesaria a esteroides. Aunque los eventos adversos (epistaxis leve, irritación) fueron similares en ambos grupos (~55%), el salino evita potenciales efectos sistémicos a largo plazo.
4. Reducir la carga quirúrgica: Este protocolo permite manejar activamente al paciente durante los meses de espera para especialistas, resolviendo la sintomatología en la mitad de los casos.

5. Protocolo de 12 Semanas y Conclusión

El estudio MIST+ establece que se debe recomendar un tratamiento médico conservador antes de considerar la polisomnografía o la cirugía.

Protocolo Clínico de 12 Semanas:

• Semanas 1-6: Aplicación diaria de solución salina intranasal (0.9%).
• Semanas 7-12: En caso de persistencia, continuar con solución salina antes de derivar a Otorrinolaringología.

¿Cuál es el tratamiento médico inicial más efectivo para el ronquido y TRS en niños? La aplicación diaria de solución salina intranasal durante 12 semanas es el nuevo estándar de tratamiento inicial. Logra la resolución de síntomas en el 50% de los niños, igualando la eficacia de la mometasona pero con una estabilidad terapéutica superior, menor coste y evitando el uso innecesario de corticoides.

6. Referencia Bibliográfica

Nixon GM, et al. Intranasal Treatments for Children With Sleep-Disordered Breathing: The MIST+ Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2026. https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/2844085. Disponible en la BV-SSPA a texto completo