El dolor torácico genera una preocupación desproporcionada respecto a la probabilidad real de que exista una enfermedad cardiaca grave. En niños y adolescentes, la mayoría de los episodios tienen un origen benigno, musculoesquelético, respiratorio o no llegan a asociarse a una causa concreta. El reto en Atención Primaria no consiste tanto en identificar una cardiopatía entre numerosas posibilidades como en reconocer, mediante una anamnesis y una exploración dirigidas, al pequeño grupo de pacientes que necesita pruebas complementarias o una valoración especializada.
El algoritmo de dolor torácico de la Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), elaborado por Teresa Guixeres Esteve, Ana Moriano Gutiérrez y Lucía María Escribano Gómez, fue publicado en 2015. Aunque ha transcurrido más de una década, su planteamiento fundamental sigue coincidiendo con guías pediátricas posteriores: primero valorar la estabilidad del paciente, después buscar señales de alarma y utilizar las pruebas complementarias de forma selectiva.
Primero: ¿el paciente está estable?
Antes de discutir si el dolor es costocondral, respiratorio, digestivo o cardiaco, hay una pregunta más importante: ¿tenemos delante a un niño estable?
El algoritmo de AEPap propone comenzar por el Triángulo de Evaluación Pediátrica, valorando apariencia, respiración y circulación. La alteración de cualquiera de estos componentes obliga a priorizar la estabilización y la evaluación urgente frente al estudio etiológico detallado.
Entre los hallazgos que deben elevar inmediatamente el nivel de preocupación se encuentran la mala perfusión, palidez o cianosis; dificultad respiratoria, hipoventilación o auscultación pulmonar patológica; pulsos débiles o asimétricos y alteraciones persistentes de la presión arterial; taquicardia desproporcionada o arritmia; ritmo de galope, tonos cardiacos apagados o roce pericárdico; y un soplo de nueva aparición.
Una guía del Royal Children’s Hospital de Melbourne, actualizada en 2023, mantiene el mismo principio: taquipnea, hipoxemia, alteraciones del pulso o de la presión arterial, disminución de la entrada de aire, ingurgitación yugular, tonos cardiacos apagados o alteración del nivel de conciencia requieren descartar una causa cardiorrespiratoria importante.
La anamnesis sigue siendo la principal prueba diagnóstica
En el niño estable comienza el verdadero trabajo diagnóstico. Y aquí el algoritmo insiste en algo particularmente útil para Atención Primaria: una historia clínica detallada y una exploración física completa suelen aportar más que una batería indiscriminada de pruebas.
Importa caracterizar el dolor: cuándo comenzó, cuánto dura, dónde se localiza, si se irradia, si es punzante, opresivo o urente y qué relación mantiene con la respiración, la tos, la postura, la ingesta o el ejercicio.
Pero algunos datos tienen un peso especial. El dolor relacionado con el ejercicio merece una atención diferente al dolor breve que aparece en reposo. También deben buscarse palpitaciones, síncope o mareo, disnea, fiebre, tos, traumatismos y síntomas digestivos.
Los antecedentes son igualmente importantes. Una cardiopatía conocida, una arritmia, cirugía cardiaca previa o determinados trastornos del tejido conectivo modifican la probabilidad preprueba. Y la historia familiar debe explorar específicamente muerte súbita, miocardiopatías y canalopatías.
La pared torácica explica buena parte de lo que vemos
Cuando el dolor es reproducible mediante la palpación o determinados movimientos, especialmente si existe antecedente de actividad física, sobreesfuerzo, traumatismo menor o tos prolongada, el origen musculoesquelético resulta mucho más probable.
Costocondritis, sobrecarga muscular y traumatismos menores constituyen causas frecuentes. También es característico de la edad pediátrica el llamado síndrome de pinzamiento precordial o punzada de Teixidor: dolor intenso, muy localizado, de comienzo brusco y escasa duración, habitualmente con exploración normal.
En estos casos, una buena explicación del carácter benigno del cuadro puede ser más útil que ampliar innecesariamente el estudio.
No todo dolor con el ejercicio es cardiaco
La relación con la actividad física es una señal que obliga a prestar atención, pero no establece por sí sola un origen cardiaco.
El ejercicio puede desencadenar síntomas respiratorios —por ejemplo en el asma inducida por ejercicio— y también dolor musculoesquelético. La interpretación depende de los síntomas acompañantes y de la exploración.
El escenario resulta más preocupante cuando el dolor aparece claramente durante el ejercicio, especialmente si se acompaña de síncope, presíncope, palpitaciones, intolerancia al esfuerzo, exploración cardiaca anormal, cardiopatía previa o antecedentes familiares de muerte súbita o miocardiopatía.
¿Cuándo pedir un electrocardiograma?
Una de las consecuencias prácticas del algoritmo es que el electrocardiograma (ECG) no debe convertirse en una prueba rutinaria ante cualquier dolor torácico.
AEPap considera especialmente indicado realizarlo ante dolor desencadenado por el ejercicio, asociación con síncope, palpitaciones o taquicardia, características anginosas, antecedentes familiares de canalopatía o miocardiopatía o cualquier otra sospecha de enfermedad cardiaca.
Las recomendaciones posteriores mantienen el mismo enfoque basado en el riesgo. La guía del Royal Children’s Hospital señala que el ECG, la radiografía de tórax y los análisis deben reservarse principalmente para los niños en quienes la historia clínica o la exploración identifican factores de riesgo de enfermedad grave.
Es una idea importante: pedir pruebas “por si acaso” en todos los pacientes no sustituye a una buena selección clínica de quienes realmente las necesitan.
¿Y la radiografía de tórax?
Tampoco debería solicitarse sistemáticamente.
Tiene sentido cuando existe traumatismo importante, sospecha de cuerpo extraño, fiebre, auscultación respiratoria anormal o datos que hagan sospechar una enfermedad cardiopulmonar. Ante dolor acompañado de tos, fiebre, dificultad respiratoria o hallazgos auscultatorios, la radiografía puede ayudar a identificar neumonía, derrame pleural, neumotórax u otras causas respiratorias.
El inicio brusco de un dolor intenso acompañado de disnea obliga, en particular, a tener presente un neumotórax, aunque sea una causa poco frecuente.
Las causas digestivas también existen
La relación con las comidas, el ardor retroesternal, el dolor epigástrico o la disfagia orientan hacia un origen gastrointestinal, sobre todo esofágico.
Un dato que merece especial atención es la disfagia o la sensación de impactación alimentaria. En ese contexto el diagnóstico diferencial es distinto al de un simple reflujo gastroesofágico y puede incluir esofagitis eosinofílica. En niños pequeños, la aparición de dificultad para alimentarse, náuseas o sialorrea debe hacer considerar también la posibilidad de un cuerpo extraño esofágico.
¿Cuándo debemos pensar seriamente en el corazón?
La causa cardiaca es poco frecuente, pero precisamente por sus posibles consecuencias debemos reconocer los escenarios que cambian la probabilidad.
Son especialmente relevantes el dolor con el ejercicio, el síncope o presíncope asociado, las palpitaciones o una arritmia documentada, una exploración cardiaca anormal, la existencia de una cardiopatía conocida y los antecedentes familiares de muerte súbita, miocardiopatía o arritmias hereditarias.
También debemos pensar en procesos inflamatorios. En la pericarditis, por ejemplo, el dolor suele empeorar en decúbito y con la inspiración y mejorar al sentarse o inclinarse hacia delante. La miocarditis puede presentar manifestaciones mucho menos específicas y asociarse a taquicardia, alteraciones electrocardiográficas o signos de insuficiencia cardiaca.
¿Cuándo derivar a Cardiología Pediátrica?
La derivación no depende simplemente de la persistencia del dolor, sino de sus características y del contexto clínico.
Debe plantearse ante cardiopatía conocida; dolor sugestivo de isquemia; dolor acompañado de síncope, mareo importante, palpitaciones o arritmia; dolor desencadenado por el ejercicio una vez descartadas explicaciones respiratorias o musculoesqueléticas; exploración cardiaca o pruebas complementarias patológicas; y dolor no explicado en un paciente con antecedentes familiares relevantes de muerte súbita, miocardiopatía u otras enfermedades cardiacas hereditarias.
La urgencia de esa valoración dependerá, naturalmente, de la situación clínica y de los hallazgos encontrados.
¿Qué nos llevamos a la consulta?
Ante un niño o adolescente con dolor torácico, la pregunta inicial no debería ser “¿qué prueba le pido?”, sino “¿hay algún elemento que haga improbable que este sea uno de los numerosos dolores torácicos benignos de la infancia?”.
Si el paciente está estable, la exploración es normal, no existen síntomas acompañantes preocupantes y no aparecen antecedentes personales o familiares relevantes, la probabilidad de una enfermedad cardiaca grave es muy baja. En muchos casos podremos explicar el origen probable del dolor, tratarlo de forma sintomática cuando sea necesario y establecer criterios claros de reevaluación.
En cambio, el dolor relacionado con el ejercicio, el síncope, las palpitaciones, una exploración cardiopulmonar anormal o una historia familiar sugestiva deben cambiar inmediatamente nuestra conducta.
La buena noticia es que para hacer esta discriminación seguimos disponiendo de una herramienta particularmente sofisticada y barata: una historia clínica bien dirigida y una exploración completa.
Referencias
- Guixeres Esteve T, Moriano Gutiérrez A, Escribano Gómez LM. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Dolor torácico. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). 2015. Consultar el algoritmo.
- Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Chest pain. Actualización indicada por la guía: enero de 2023. Consultar la guía.
Descubre más desde
Suscríbete y recibe las últimas entradas en tu correo electrónico.
Deja una respuesta